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Prévention du paludisme

 

Le paludisme est une maladie grave, potentiellement mortelle, transmise par des moustiques, et très répandue en zone tropicale. Il existe plusieurs espèces de parasites responsables du paludisme. Plasmodium falciparumest l’espèce la plus dangereuse, car elle est responsable des formes mortelles, c’est également la plus fréquente (en Afrique tropicale surtout, mais aussi en Amérique et en Asie forestière). C’est prioritairement contre cette espèce que sont dirigées les mesures préventives.

 

Ses modalités dépendent de la destination, des conditions et de la durée du séjour, de la saison, etc.

Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale contre le paludisme, c’est pourquoi il convient de recourir simultanément :

À une chimioprophylaxie(prise d’un médicament antipaludique à titre préventif)

    - À des mesures de protection contre les piqûres de moustiques.

 

1. Traitements préventifs du paludisme

 

Selon le pays visité, la durée du séjour et les caractéristiques individuelles de chaque voyageur, quatre médicaments peuvent être utilisés pour la prévention du paludisme :

 

·     La chloroquine (Nivaquine ®100)

 

Un comprimé par jour pour une personne pesant au moins 50 kg. 

Chez les personnes de moins de 50 kg et chez les enfants, la posologie est de 1,5 mg/kg/jour.

 

La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone impaludée et doit être poursuivie pendant 4 semaines après la sortie de cette zone.

 

·     L’association atovaquone (250 mg) - proguanil (100 mg) (Malarone ®)

 

Un comprimé par jour au cours d’un repas, pour une personne pesant plus de 40 kg.

La Malarone® est disponible en comprimés pédiatriques (Malarone ® comprimés enfants ; atovaquone : 62,5 mg, proguanil : 25 mg) permettant l’administration de ce médicament chez l’enfant de 11 à 40kg. 

Chez la femme enceinte, la Malarone ® peut être prescrite, mais le suivi de grossesses exposées à l’association atovaquone-proguanil est insuffisant pour exclure tout risque d’effet indésirable.

 

La prise est à débuter le jour d’arrivée dans la zone impaludée et doit être poursuivie pendant une semaine après la sortie de cette zone.

La durée de prise continue de l’atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d’un recul suffisant en prophylaxie prolongée.

 

·     La méfloquine (Lariam ® 250)

 

Un comprimé une fois par semaine, pour une personne pesant plus de 45 kg.

Chez l’enfant, la chimioprophylaxie obéit aux mêmes règles que pour l’adulte, à la dose de 5 mg/kg/semaine. Cependant, le produit n’existe que sous forme de comprimé quadrisécable (dosé à 250 mg) qui ne permet d’adapter la prophylaxie que chez les sujets de plus de 15 kg (environ 3 ans).

 Chez la femme enceinte, la méfloquine peut être prescrite, l’analyse d’un nombre élevé de grossesses exposées n’ayant relevé aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier dû à ce médicament administré en prophylaxie.

 

La prise doit être débutée au moins 10 jours avant le départ, pour permettre d’apprécier la tolérance du médicament ; dans la mesure du possible et sauf s’il a été bien toléré lors d’une prise antérieure, il est même préférable, d’effectuer trois prises avant le départ, afin de détecter un éventuel effet secondaire survenant plus tardivement.

L’apparition sous traitement de troubles neuro-psychiques tels qu’une anxiété aiguë, un syndrome dépressif, une agitation, une confusion mentale, des tendances suicidaires ou même des troubles mineurs tels qu’une tristesse inexpliquée, des céphalées, des vertiges ou des troubles du sommeil, doit conduire à l’interruption immédiate de cette prophylaxie.

La prise de méfloquine doit être poursuivie pendant 3 semaines après la sortie de la zone impaludée.

 

·     Le monohydrate ou l’hyclate de Doxycycline

 

Doxypalu® (monohydrate) comprimés à 50 ou 100 mg, Granudoxy ® Gé (monohydrate) comprimés sécables à 100 mg, Doxy® 100 Gé et Doxy® 50 Gé (hyclate) : 100 mg/jour chez les sujets de plus de 40 kg, 50 mg/j pour les sujets de poids < 40 kg.

La doxycycline est contre-indiquée avant l’âge de 8 ans, déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse et contre-indiquée à partir du deuxième trimestre (elle expose l’enfant à naître au risque de coloration des dents de lait). Elle peut entraîner une photodermatose par phototoxicité. Pour limiter ce risque, on conseille la prise le soir au cours du repas, au moins 1h avant le coucher.

 

La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone à risque, et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée.

 

2. Protection contre les piqûres de moustiques

 

Il est aussi très important de se protéger contre les piqûres de moustiques, car cela permet de prévenir également d’autres infections ayant le même mode de transmission, en particulier la dengue, très répandue sous les tropiques. Les anophèles (moustiques vecteurs du paludisme) piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil ; les mesures à observer sont les suivantes :

Porter le soir des vêtements longsimprégnés d’insecticide : les vêtements ainsi que les toiles de tente peuvent être imprégnés par pulvérisation (spray) ou par trempage (l’insecticide utilisé doit alors être la perméthrine). On peut se procurer en pharmacie des flacons vaporisateurs de perméthrine. La pulvérisation se fait sur les parties externes des vêtements.

- Appliquer un produit répulsif(insectifuge ou repellent) sur les parties découvertes du corps : l’application du produit doit se faire dès le coucher du soleil sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes à l’occasion de mouvements.

- La durée de la protectionvarie de 2 à 5 heures : elle dépend de la concentration du produit et de la température extérieure. Les applications seront renouvelées plus fréquemment en fonction de la transpiration ou des bains et des douches. Ces produits peuvent être toxiques s’ils sont ingérés : éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires. La pulvérisation de répulsif sur les vêtements est possible mais de courte efficacité (2 heures) car le produit est volatil.

- Dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide(perméthrine) : la moustiquaire imprégnée d’insecticide assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques nocturnes. Elle doit être en bon état (pas de déchirure) et utilisée correctement (soit bordée sous le matelas, soit touchant le sol). On peut se procurer des moustiquaires déjà imprégnées en pharmacie ou dans les magasins d’articles de voyage, ou les imprégner soi-même avec des kits d’imprégnation disponibles en pharmacie. La durée d’efficacité du produit est de 6 à 8 mois. Même dans les pièces climatisées, utiliser un diffuseur électrique d’insecticide (penser au kit d’adaptation de prises de courant), car la climatisation réduit l’agressivité des moustiques mais ne les empêche pas de piquer. A l’extérieur, on peut faire brûler des tortillons de pyrèthre.

 

Produits répulsifs recommandés :

 

Age

Nombre maximal d'applications par jour

DEET*

Picaridine

PMDRBO**

IR3535***

6 mois - âge de la marche

1

10%-30%

-

20%-30%

20%

Age de la marche - 24 mois

2

10%-30%

 

20%-30%

20%

24 mois - 12 ans

2

20%-30%

20%-30%

20%-30%

20%-35%

> 12 ans

3

20%-50%

20%-30%

20%-30%

20%-35%

Femmes enceintes

3

30%

20%

20%

20%

 

En cas d’exposition aux anophèles vecteurs de Plasmodium, agents du paludisme, la concentration minimale efficace de DEET est de 30%. 

* Le DEET (N,N-diéthyl-m-toluamide) a fait l’objet d’une évaluation au niveau européen dans le cadre de la Directive Biocides 98/8/CE ; une restriction d’usage est émise chez l’enfant âgé de moins de 2 ans. Cependant, en cas de risque élevé de transmission d’une maladie vectorielle, il est utilisable sur une période courte en respectant scrupuleusement le nombre d’applications maximum admis et les conditions pratiques d’usage chez l’enfant.

** PMDRBO, Para-Menthane-3,8, diol Rich Botanical Oil, mélange de cis- et trans-p-menthane-3,8 diol.

*** L’IR3535, la picaridine et le PMDRBO sont en cours d’évaluation au niveau européen.

 

Efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de moustiques :

 

 

VECTEURS

 

Anophèles et Culex

Piquent du coucher au lever du soleil

Aedes

Piquent le jour

MOYENS

MALADIES

 

Paludisme, Filarioses, West Nile...

Dengue, Chikungunya...

Moustiquaire imprégnée d’insecticide

++++

+

Moustiquaire imprégnée ou non, de berceau, de poussette... pour un enfant avant l’âge de la marche

++++

++++

Pulvérisation intra-domiciliaire d’insecticides rémanents (méthode réservée aux professionnels de la lutte anti-vectorielle,

indépendante et non disponible pour les voyageurs)

+++

++

Pulvérisation intra-domiciliaire de « bombes » insecticides (disponibles dans le commerce)

++

++

Diffuseur électrique d’insecticide (à l’intérieur)

++

++

Grillage anti-moustiques aux fenêtres et portes

++

++

Climatisation   

+

+

Ventilation

+

+

Répulsifs cutanés

+++

+++

Vêtements imprégnés d’insecticide

++

++

Serpentin fumigène (extérieur)

+

+

ATTENTION ! : ++++ : les plus efficaces
 + : les moins efficaces

 

Sources : IRD, InVS

 

Même si l’on a suivi une chimioprophylaxie adaptée et appliqué toutes les mesures, toute fièvre au retour d’un voyage en zone tropicale doit être considérée comme un accès de paludisme et impose de consulter en urgence un médecin. Les premiers symptômes sont souvent peu alarmants mais le paludisme peut être mortel si son traitement est retardé. En cas de fièvre même légère, nausées, maux de tête, courbatures ou fatigue au cours du séjour ou dans les mois qui suivent le retour, un médecin doit être consulté en urgence.L’examen d’un échantillon de sang est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Toute fièvre au retour des tropiques doit être considérée a priori comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire.

 

 

Source : Institut Pasteur

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